Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy – wzór

Opis dokumentu

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy może złożyć:

• osoba, która doznała stałego/długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku choroby zawodowej lub wypadku przy pracy,
• uprawniony członek rodziny osoby zmarłej wskutek choroby zawodowej lub wypadku przy pracy (tj. jego małżonek, dziecko, rodzic, przyjęty na wychowanie i utrzymanie).

Do pisma należy dołączyć wymagane dokumenty, w tym:

• zaświadczenie o stanie zdrowia,
• protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, sporządzony przez pracodawcę, ewentualnie kartę wypadku,
• prawomocny wyrok sądu pracy
• decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej (od państwowego inspektora sanitarnego).

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy składa się po zakończonym okresie leczenia i rehabilitacji. Co ważne, pisma nie wysyła się bezpośrednio do ZUS, lecz do pracodawcy, czyli do płatnika składek. 

Warto pamiętać, że z jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy nie skorzysta ubezpieczony, który spowodował wypadek poprzez naruszenie przepisów BHP, umyślnie, wskutek rażącego niedbalstwa, w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających. 

W pozostałych przypadkach wypełniony wzór wniosku o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy powinien zostać rozpatrzony pozytywnie, o ile zostanie złożony w terminie i uzupełniony o wymagane załączniki.

Podobne wzory pism:

• Zgłoszenie wierzytelności do syndyka wzór
• Skarga na bezczynność organu wzór
• Podziękowanie dla sponsora wzór
• Zaświadczenie o ukończeniu szkolenia wzór DOC PDF
• Wniosek o odbiór lokalu przez Sanepid wzór
• Pismo do komendanta policji o przeprowadzenie pogadanki w przedszkolu wzór